Heb je ooit gehoord van een verwijderbaar fineer? *
jageen

Selecteer een van de volgende merken waarvan je hebt gehoord *

Snap On Smile ™PressOn Veneers™BilVeneers™Perfect Smile Veneers ™

Als we slechts een deel van uw glimlach konden financieren, zou u dan een deel van de resterende kosten kunnen dekken? *
Ik zou tot $ 50 kunnen bijdragenIk zou tot $ 200 kunnen bijdragenIk zou tot $ 500 kunnen bijdragenIk zou tot $ 1000 kunnen bijdragenIk kan het me op dit moment niet veroorloven iets voor mijn glimlach te betalen

Heeft u middelen die u kunnen helpen bij het betalen voor een nieuwe glimlach? *

vriendenFamilieAanzienlijk anderCollega'sKredietkaartenAndere bronnen

Hierbij geef ik toestemming voor het gebruik van mijn beeltenis en / of verhaal voor alle doeleinden. Ik ga ermee akkoord dat New Life Smile niet aansprakelijk kan worden gesteld voor verlies, schade of letsel als gevolg van het aanvragen, accepteren of gebruiken van hun nieuwe glimlach. Ik ga ermee akkoord dat New Life Smile het recht behoudt om alle beslissingen te nemen met betrekking tot de aard van de producten of diensten die worden geleverd en / of om een ​​overeenkomst of werk om welke reden dan ook te annuleren. Door dit formulier in te dienen, bevestig ik dat ik alle informatie heb gelezen en hiermee akkoord ga Privacybeleid.